L’Assurance Maladie a été créée le 6 octobre 1945 sur trois principes fondamentaux : l’égalité d’accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité.
L’Assurance Maladie permet à chacun de se faire soigner selon ses besoins, quels que soient son âge et son niveau de ressources.
Vous vous posez des questions sur vos droits à la santé, vous pouvez trouver des éléments de réponse sur les sites dédiés.
Ameli.fr le site de l’assurance maladie en ligne
Si vous ne vous êtes jamais connecté sur le portail de la Sécurité sociale, il vous sera demandé un enregistrement préalable, en indiquant:
- Votre nom
- Votre numéro de sécurité sociale
- Votre date de naissance
- Votre code postal
L’identifiant pour vous connecter à votre compte est votre numéro de sécurité sociale (inscrit sur votre carte vitale). Vous recevrez un mot de passe qu’il vous faudra changer après votre première connexion.
Le numéro de sécurité sociale
Le numéro de sécurité sociale est personnel et il est valable toute votre vie, il vous sera demandé notamment pour le remboursement de vos soins, pour une déclaration d’embauche, pour bénéficier de la retraite,…
Il se compose de 15 numéros : 1 ou 2=sexe / année de naissance / mois de naissance / département de naissance / numéro de la commune de naissance / numéro d’ordre d’enregistrement à l’état civil / la clef.
Avant d’avoir son propre numéro, on est le bénéficiaire ou ayant droit d’un assuré social, à ce titre on bénéficie des droits à la Sécurité sociale de ce même assuré.
Pour en savoir plus sur le numéro de sécurité sociale, vous pouvez consulter le site ameli.fr
La carte vitale
Elle est personnelle et vous est envoyée par votre caisse d’Assurance Maladie.
Elle contient tous les éléments administratifs nécessaires à la prise en charge de vos soins et le déclenchement de vos remboursements.
La Carte Vitale permet de simplifier vos démarches et vous évite l’envoi de feuilles de soins papier. Présentez-la à chaque professionnel de santé.
Vous recevez votre carte vitale à partir de vos 16 ans, elle est valable sans limitation de durée, mais n’oubliez pas de la mettre à jour après chaque changement dans votre vie : déménagement, mariage… (sauf pour un changement d’adresse à l’intérieur du même département).
Pour signaler tout changement de situation, vous devez adresser à votre caisse les justificatifs nécessaires, puis, dans les 15 jours qui suivent, vous devez mettre à jour votre carte vitale :
- dans une borne, présente chez la plupart des pharmaciens ou établissements de santé ;
- dans un guichet automatique qui se trouve dans tous les accueils de la CPAM.
Pour en savoir plus sur la carte vitale, vous pouvez consulter le site ameli.fr
Les remboursements
Le remboursement de vos consultations varie en fonction de plusieurs critères : votre situation dans le parcours de soins coordonnés (si vous consultez votre médecin traitant ou un autre médecin sans avoir au préalable eu l’accord de votre médecin traitant), le secteur conventionnel de votre médecin (secteur 1 ou 2), etc.
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés par votre médecin traitant, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70 %.
Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l’Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’activité (secteur 1 ou 2).
- Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel, il ne peut pratiquer de dépassement d’honoraires.
- Le médecin conventionné de secteur 2 pratique les honoraires libres. Il est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie.
Une participation forfaitaire de 1 €
L’assurance maladie laisse à la charge des assurés sociaux une participation forfaitaire non remboursable pour les actes et consultations réalisés par un médecin, pour les actes de biologie médicale et les actes de radiologie.
Cette participation forfaitaire est de 1 € avec un plafond de 4€ par jour.
Tous les assurés sociaux sont concernés par cette participation forfaitaire à l’exclusion :
- des personnes de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année en cours,
- des femmes enceintes, dès le 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’ au 12ème jour après l’accouchement,
- des bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale de l’état (AME).
Certains actes ne sont pas assujettis à cette participation :
les consultations, actes ou soins réalisés par les chirurgiens dentistes, sages-femmes, infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthoptistes, orthophonistes.
l’hospitalisation.
- Pour en savoir plus sur les remboursements, vous pouvez consulter le site ameli.fr
- Pour en savoir plus sur la participation forfaitaire de 1€, vous pouvez consulter le site ameli.fr
Le médecin traitant
Si vous avez 16 ans et plus, que vous soyez vous-même assuré social ou ayant droit, vous devez choisir et déclarer à l’Assurance Maladie votre médecin traitant.
Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il pourra si nécessaire vous orienter vers un spécialiste ou un correspondant.
Le parcours de soins coordonnés par le médecin traitant est un dispositif non obligatoire mais en cas de non respect de celui-ci, vos remboursements seront minorés et ce jusqu’à 10 %.
Vous avez le libre choix de votre médecin traitant : il peut être votre médecin de famille ou un autre praticien, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non. Il n’y a pas non plus de contraintes géographiques ni de durée.
Une fois choisi, déclarez le à votre caisse d’Assurance Maladie en lui adressant le formulaire que vous aurez rempli avec votre médecin et signé.
Consulter votre médecin traitant vous apporte un double avantage :
- vous êtes mieux soigné, par un médecin qui vous connaît et qui gère votre dossier médical
- le remboursement de vos consultations : si vous n’avez pas de médecin traitant déclaré ou si vous ne respectez pas le parcours de soins, vous serez moins bien remboursé.
Pour en savoir plus sur les tarifs des consultations et les taux de remboursements, vous pouvez consulter le site ameli.fr
Si cela est nécessaire, votre médecin traitant peut vous orienter avec votre accord vers un autre médecin (cardiologue, dermatologue,…) qui est appelé médecin correspondant. En le consultant sur conseil de votre médecin traitant votre taux de remboursement habituel sera maintenu.
Situations particulières :
Vous pouvez consulter un autre médecin que votre médecin traitant en cas d’absence de votre médecin (ou de son remplaçant), en cas d’urgence ou si vous êtes loin de chez vous. Votre taux habituel de remboursement est alors maintenu, si vous n’oubliez pas de lui préciser cet état de fait
Vous pouvez consulter directement sans l’orientation de votre médecin traitant, les gynécologues, les psychiatres (uniquement pour les assurés de 16 à 25 ans) et les ophtalmologues pour votre suivi régulier ainsi que les stomatologues. Votre taux de remboursement habituel est alors maintenu.
Vous pouvez consulter directement un chirurgien-dentiste car les soins dentaires ne sont pas concernés par le dispositif du médecin traitant. Vous serez remboursé normalement.
Vous êtes libre de changer de médecin traitant, vous devez juste renvoyer à votre caisse d’Assurance Maladie une nouvelle déclaration remplie et signée conjointement avec le nouveau médecin que vous aurez choisi.
Pour en savoir plus sur le médecin traitant et le parcours de soins, vous pouvez consulter le site ameli.fr
Les refus de soins peuvent exister dans les territoires urbains. C’est une forme de discrimination.
Vous trouverez le détail de cette information sur ce site.
Si vous constatez ce problème, vous pouvez aller en parler au Défenseur des Droits.
La complémentaire santé solidaire
Anciennement appelée CMU ou ACS, c’est une aide pour payer vos dépenses de santé.
Selon vos ressources, la complémentaire santé solidaire ne vous coûtera rien, ou moins de 1€ par jour et par personne.
Avec la complémentaire santé solidaire vous ne payez pas :
- le médecin
- le dentiste
- les soins infirmiers
- le kinésithérapeute
- l’hôpital
- vos médicaments
Dans la plupart des cas, vous ne payez pas :
- vos prothèses dentaires
- vos lunettes
- vos prothèses auditives
- vos dispositifs médicaux
Le médecin ne peut pas vous demander de dépassements d’honoraires, sauf dans le cas où vous demandez des demandes particulières, comme par exemple, une visite à domicile non justifiée.
Pour en savoir plus sur la complémentaire santé solidaire et effectuer une demande, vous pouvez consulter le site ameli.fr
Le bilan de santé gratuit
Si vous êtes assuré social affilié à la CPAM, vous-même et les personnes à votre charge avez droit à un bilan de santé gratuit. Vous devez en faire la demande à votre CPAM.
Ce bilan dure environ 2 à 3 heures et comporte une série d’analyses bio-médicales (sang, urine…) et de tests (vision, audition, capacité respiratoire.), complétés par un examen clinique effectué par un médecin.
Les résultats vous sont ensuite transmis, ainsi qu’un double à votre médecin traitant, si vous le souhaitez.
Si votre état de santé nécessite un suivi médical, vous pourrez bénéficier d’une consultation chez votre médecin traitant, entièrement prise en charge par l’assurance maladie.
Vous pouvez demander à faire ce bilan tous les 5 ans.
Pour demander un bilan de santé gratuit à Toulouse, vous pouvez accéder à ce lien de la CPAM de la Haute Garonne
Les arrêts de travail
Lorsqu’un arrêt pour maladie vous est prescrit, vous devez, dans les 48 heures, prévenir :
- le service médical de votre caisse primaire, en lui envoyant le volet n°1 et n°2 de l’imprimé que vous a remis votre médecin traitant ;
- votre employeur, verbalement ou par téléphone et en lui faisant parvenir directement le volet n°3 du même imprimé d’arrêt de travail pour maladie puisqu’il atteste la nécessité de repos et fixe le nombre de jours octroyés.
Si vous n’êtes pas rétabli, vous devez communiquer dans les mêmes délais un nouvel avis d’arrêt de travail établi par votre médecin.
Pendant votre arrêt de travail, vous toucherez les indemnités journalières de Sécurité sociale et, dans les cas les plus favorables, selon les conventions collectives, vous pouvez bénéficier d’un maintien de salaire. Votre employeur continue à vous payer normalement et c’est lui qui perçoit les indemnités journalières versées par la CPAM.
Les indemnités journalières dans le cadre d’un arrêt pour maladie ne vous seront versées qu’à partir du quatrième jour d’arrêt, pour chaque jour, ouvrable ou non, c’est ce que l’on appelle les 3 jours de carence. Dans le cadre d’un accident de travail, vous n’avez pas de jour de carence, vous percevez tout de suite vos indemnités journalières.
L’indemnité journalière est égale à 50% du gain journalier de base (GJB) dans la limite du plafond de Sécurité sociale ; en cas d’accident de travail, vous toucherez 60% de votre salaire brut.
Pour bénéficier des indemnités journalières en maladie, vous devez avoir travaillé ou cotisé 200 heures dans les 3 mois précédents.
Si vous êtes demandeur d’emploi indemnisé, la durée de l’arrêt maladie reporte d’autant les droits à l’ARE.
Si vous êtes arrêté seulement une journée ou deux, vous devez prévenir votre employeur qui pourra exiger un justificatif de votre absence (certificat du médecin ou avis d’arrêt de travail). Néanmoins vous ne percevrez rien, ni de la part de la Sécurité sociale, ni de celle de votre employeur sauf si celui-ci vous fait un maintien de salaire.
Votre état de santé vous oblige à rester chez vous. La Sécurité sociale autorise toutefois des heures de sortie qui ne peuvent excéder plus de 3 heures de suite par jour. Vous devez respecter ces heures de sortie autorisées pendant toute la durée de votre arrêt de travail, y compris les samedis, dimanches et jours fériés. Si vous ne respectez pas les horaires de sorties, que la caisse effectue un contrôle et que l’on ne vous trouve pas chez vous, celle-ci peut suspendre le versement des indemnités journalières pour la période restant à courir et exiger le remboursement de celles perçues depuis le début de votre arrêt.
Pour en savoir plus sur les indemnités journalières, vous pouvez consulter le site ameli.fr
Protection sociale à l’étranger
Si vous partez à l’étranger pour raison professionnelle ou personnelle, vous devez effectuer des démarches pour votre protection sociale.
Vous partez à l’étranger pour vos vacances :
- Vous partez en Europe (dans un des 27 pays membre de l’Union Européenne, ou en Islande, Liechtenstein, Suisse ou Norvège) : pensez à demander votre carte européenne d’assurance maladie au moins deux semaines avant votre départ.
Cette carte est gratuite, nominative et valable pour un an.
Pour obtenir votre carte, connectez-vous à votre compte ameli si vous en avez un ou adressez-vous à votre caisse d’Assurance Maladie. Chaque membre de votre famille doit avoir la sienne, y compris vos enfants de moins de 16 ans.
Cette carte vous dispense de faire l’avance des frais médicaux dans les établissements de soins publics. Si toutefois vous êtes obligé de faire l’avance des frais, conservez les factures et lors de votre retour en France, adressez-les à votre agence CPAM afin de vous les faire rembourser. Ce remboursement sera fait sur la base des tarifs français en vigueur.
- Vous partez hors de l’Europe : vous pouvez, également être dispensé de faire l’avance pour vos soins médicaux dans les pays ayant signé une convention avec la sécurité sociale française.
Avant de partir, renseignez vous auprès de votre CPAM afin de savoir si votre pays de destination a signé cette convention. Dans l’affirmative un exemplaire nominatif vous sera adressé pour justifier de votre qualité d’assuré social français. Si toutefois vous êtes obligé de faire l’avance des frais, conservez les factures et lors de votre retour en France, adressez-les à votre agence CPAM afin de vous les faire rembourser. Ce remboursement sera fait sur le base des tarifs français en vigueur
Si le pays où vous allez en vacances n’a pas signé de convention avec la France, vous devez régler sur place les frais pour vos soins urgents et imprévus. Pensez à conserver vos factures et justificatifs de paiement, à votre retour, présentez-les à votre caisse d’Assurance Maladie en France, elle pourra éventuellement vous rembourser dans la limite des tarifs forfaitaires en vigueur en France.
Vous partez à l’étranger pour vos études ou votre travail
Renseignez-vous ou consultez le site de l’Assurance Maladie.
Protection sociale pour les étrangers
Les étrangers en situation régulière et en France depuis au moins 3 mois peuvent faire une demande de Complémentaire santé solidaire. Pour ceux qui travaillent, ils sont obligatoirement affiliés au régime social français de par la déclaration d’embauche faite par l’employeur.
Les personnes en situation irrégulière peuvent demander l’Aide Médicale de l’Etat (AME) si elles peuvent justifier de leur présence sur le territoire français depuis plus de 3 mois de façon stable. Sinon elles peuvent se présenter à l’hôpital pour les soins d’urgence.
Par ailleurs, l’association Médecins du monde propose des consultations gratuites :
Médecins du Monde
5, boulevard de Bonrepos
31000 Toulouse
Tél : 05 61 63 78 78
